Stichting: Oranje Avondvierdaagse Nieuw Vennep Inschijven individueel

placer

Hide

Show

Buienradar

Inschrijfformulier deelnemer(s) Avondvierdaagse individueel
Opgelet! Individuele en groepsinschrijvingen worden tot zondag 3 juni 2012 - 12:00 uur verwerkt. Daarna is inschrijving alleen nog mogelijk op dinsdagavond om 16:30 uur middels melding bij de organisatie, Mandy Kuijk, en onder contante betaling van de deelnamebijdrage. Gaarne deelnamebijdrage gepast te voldoen. De organisatie beschikt niet over wisselgeld! Neemt u even de tijd voor het invullen van dit formulier. Een verkeerd of onvolledig ingevuld formulier kost ons veel extra tijd! U kunt m.b.v. dit formulier alleen meerdere deelnemers opgeven als ze ter verantwoording zijn voor dezelfde contactpersoon/begeleider.
Deelnemer/deelneemster
Voornaam		Verplicht in te vullen.
Achternaam		Verplicht in te vullen.
Loopt voor de hoeveelste keer?		U moet een keuze maken.
Leeftijd		A value is required.maximaal 2 cijfers.Maximaal 2 cijfers.Invalid format.
Route 5 of 10 kilometer		U moet een keuze maken.

Contactpersoon/begeleider
Voornaam		Verplicht in te vullen.
Achternaam		Verplicht in te vullen.
Adres		Verplicht in te vullen.
Postcode		Verplicht in te vullen geen spatie of streepje.
Woonplaats		Verplicht in te vullen.
Telefoonnummer		10 cijfers geen spatie of streepje.
E-mailadres
		NB: Als contactpersoon/begeleider loopt u niet standaard mee als betalende deelnemer. Wilt u ook een medaille geeft u zichzelf dan ook op als deelnemer of vermeld u leeftijd en voor de hoeveelste keer u meeloopt (medaillenummer) in het veld onder opmerkingen.
Eénmalige machtiging
Bankrekeningnummer		Alleen cijfers geen spaties
Ten name gesteld van		Verplicht in te vullen.
Accoord eenmalige machtiging		Verpicht aan te vinken. U machtigt de Stichting OA4D om eenmalig het verschuldigde deelname bedrag ad euro 5,00 per opgegeven persoon af te schrijven van de door u opgegeven bankrekening. Het bedrag zal worden overgeschreven naar Rabobank rekeningnummer: 11.27.27.255 t.n.v. Stichting Oranje Avondvierdaagse. Eenmalige machtigingen kunnen niet worden ingetrokken. Als daar een geldige reden voor is zal het niet verschuldigde bedrag, dat wel betaald is, altijd door ons worden terug gestort. U gaat verder akkoord met deze incasso regels. Problemen m.b.t. de incasso kunt u mailen naar inschrijvingen@oa4d.nl.
Extra deelnemers
Voornaam
Achternaam
Loopt voor de hoeveelste keer?
Leeftijd		Maximaal 2 cijfers.
Route 5 of 10 kilometer		U moet een keuze maken.

Voornaam		A value is required.
Achternaam
Loopt voor de hoeveelste keer?
Leeftijd
Route 5 of 10 kilometer
Opmerkingen

Stichting Oranje Avondvierdaagse Nieuw Vennep - e-mail: mail@oa4d.nl

Disclaimer